locoregionale

Anestesia loco-regionale all’Ospedale Veterinario San Concordio: la possibilità, anzi, il dovere di aumentare il benessere perioperatorio dei nostri animali!

E’ ormai da tempo riconosciuto anche in Medicina Veterinaria come le tecniche di anestesia loco-regionale possano costituire un validissimo aiuto, in certi casi davvero insostituibile, per migliorare il controllo del dolore e, più in generale, per ridurre l’impatto dell’anestesia sull’organismo. All’Ospedale Veterinario San Concordio queste tecniche vengono frequentemente utilizzate, in associazione a sedazione o ad anestesia generale leggera, per aumentare al massimo la sostenibilità dell’anestesia da parte del paziente ed ottimizzare l’analgesia intra- e post-operatoria.

Di cosa stiamo parlando:
In generale, si può dire che l’anestesia loco-regionale consiste nell’abolizione della sensibilità in una parte dell’organismo, usando farmaci e tecniche particolari: gli anestetici locali, correttamente e opportunamente somministrati, interrompono in modo reversibile e prevedibile, senza lasciare danni strutturali, la trasmissione nervosa, rendendo la zona innervata temporaneamente insensibile agli stimoli; a seconda poi del punto in cui viene somministrato il farmaco e, quindi, della tecnica specifica, avremo una zona desensibilizzata più o meno ampia.

Di necessità virtù: un’unione che fa la forza!

Mentre in Medicina Umana, grazie alle tecniche loco-regionali/locali, molti interventi vengono condotti con il paziente cosciente, in Medicina Veterinaria, purtroppo, è molto difficile avere a che fare con soggetti così collaborativi e comprensivi da non richiedere contemporaneamente un’anestesia generale o, quantomeno, una sedazione (seppur magari molto leggere): in effetti, tranne in rari casi, ci troviamo nella condizione di dover necessariamente tutelare la serenità del nostro paziente, proteggendolo anche soltanto dalla sua stessa emotività o dall’ansia che, in stato di coscienza, potrebbero suscitare gli stimoli dell’ambiente operatorio anche nel soggetto più pacifico.
Nell’ambito di questa associazione quasi sempre obbligata, allora, l’anestesia loco-regionale va a rivestire un ruolo di impareggiabile “co-protagonista”, acquistando il significato di insostituibile complemento in grado di ridurre al minimo indispensabile la somministrazione di anestetici e sedativi, nonché di antidolorifici (si riescono ad ottenere livelli di analgesia difficilmente raggiungibili con i farmaci iniettabili), con risvolti estremamente positivi per la sicurezza, la salute e il benessere del paziente prima, durante e dopo l’intervento.

Le tecniche nel dettaglio:
A seconda di dove viene somministrato l’anestetico locale si distinguono tecniche loco-regionali centrali (o neurassiali) e periferiche.

CENTRALI:
Cenni anatomici: all’interno della colonna vertebrale è presente per tutta la sua lunghezza un canale osseo che accoglie il midollo spinale; quest’ultimo è di forma cilindrica, termina a cono ed è avvolto esternamente da 3 strati protettivi, 3 rivestimenti sovrapposti, le meningi: la più esterna è chiamata “dura madre”e lo spazio compreso tra di essa ed il canale vertebrale è detto “spazio peridurale”; quella intermedia è detta “aracnoide”; quella più interna, a diretto contatto con il midollo, è chiamata “pia madre”; lo spazio compreso tra aracnoide e pia madre è chiamato “spazio subaracnoideo” e contiene liquido cefalorachidiano.

La deposizione del farmaco nello spazio peridurale è chiamata comunemente “Epidurale”; invece, la sua inoculazione nello spazio subaracnoideo è conosciuta correntemente come “Spinale”.

L’Anestesia Epidurale viene effettuata più comunemente a livello lombo-sacrale o lombare; la sua corretta esecuzione richiede esperienza e materiale dedicato (aghi di Tuohy, siringhe a perdita di resistenza, ecc.); a seconda del volume di farmaco somministrato, l’effetto può interessare solo il distretto pelvico, il perineo e la coda, o anche gli arti posteriori, oppure può arrivare fino al basso addome o spingersi anche più anteriormente; a seconda del tipo di anestetico locale, della sua concentrazione e dell’associazione di altre sostanze, avremo una paralisi motoria e/o sensitiva di una durata variabile da 1 ora (lidocaina) fino a 6-8 ore (bupivacaina); l’inoculazione di soli antidolorifici oppioidi non determina paralisi motoria ma soltanto analgesia, di ottima qualità ed anche molto prolungata (fino a 24 ore con la morfina); l’accesso epidurale può essere sfruttato anche per posizionare uno speciale catetere, così da poter somministrare analgesici nei giorni successivi all’intervento. L’anestesia/analgesia epidurale può essere sfruttata, con un’opportuna selezione del paziente, in relativa sicurezza, per chirurgie dei tessuti molli perineali e addominali, nonché per interventi ortopedici a carico del treno posteriore.

L’Anestesia Spinale (o Intratecale) viene realizzata di solito nel tratto lombare; la sua esecuzione deve essere ineccepibile e richiede perizia, diligenza, prudenza; il raggiungimento dello spazio subaracnoideo è indicato dalla fuoriuscita di qualche goccia di liquido cefalorachidiano dall’estremità dell’ago spinale; l’effetto è influenzato dalla dose e dal farmaco usato, nonché dal peso specifico della soluzione inoculata; come tipo ed estensione è sovrapponibile a quello dell’epidurale, ma rispetto ad essa insorge più rapidamente, ha una durata inferiore, una più alta prevedibilità, ma anche un impatto più importante sull’organismo. L’anestesia/analgesia spinale costituisce, nel paziente giusto, un potente strumento per chirurgie elettive dei tessuti molli od ortopediche a carico di treno posteriore/addome di durata abbastanza prevedibile e non eccessivamente prolungata.

Precisazioni: L’epidurale e la spinale, agendo su zone anche molto estese, hanno un impatto maggiore sull’organismo rispetto alle altre tecniche, con possibili effetti collaterali più o meno importanti e controindicazioni; pertanto, non possono sicuramente essere improvvisate, ma devono essere effettuate, previa attenta valutazione del paziente, da parte di un medico esperto e competente, utilizzando materiali adatti, nonché in presenza di tutti i presidi sanitari necessari a gestire eventuali emergenze: soltanto con questi presupposti diventano quei validi strumenti in grado di aumentare la sostenibilità dell’anestesia e il benessere peri-operatorio.

PERIFERICHE:
Cenni anatomici: dal midollo spinale, lungo tutto il suo decorso, originano radici nervose che in prossimità dell’uscita dal canale vertebrale si uniscono e formano i nervi spinali: questi passano nella zona adiacente alla colonna (spazio paravertebrale) e quindi si dividono in tronchi nervosi che ramificandosi progressivamente innervano organi e regioni, oppure, in alternativa, si uniscono ad altri nervi dando origine ai cosiddetti “plessi nervosi”, dai quali successivamente parte l’innervazione.

L’inoculazione dell’anestetico locale in prossimità di un nervo ne interrompe temporaneamente il funzionamento dando luogo a un cosiddetto “Blocco nervoso”; ai diversi livelli avremo blocchi “Paravertebrali”, “Tronculari”, “Plessici”.
La deposizione del farmaco direttamente a livello della zona interessata, in modo da raggiungere le ramificazioni più piccole e le terminazioni nervose presenti, viene definita invece più propriamente “Anestesia Locale”.

Le tecniche loco-regionali periferiche prevedono dunque la deposizione del farmaco nelle immediate vicinanze del nervo da bloccare: riguardo all’effetto, prendendo il termine “anestesia” alla lettera, cioè come “assenza di sensibilità”, si può davvero dire che non ce n’è una migliore!
La somministrazione può essere fatta “alla cieca”, sulla base dell’esperienza e di approfondite conoscenze anatomiche del decorso dei nervi, impiegando volumi relativamente grandi di farmaco, oppure utilizzando tecniche avanzate per l’individuazione dei nervi (Neurolocalizzatore, ecografia), che ottimizzano il risultato permettendo di inoculare la quantità minima indispensabile di anestetico locale, ad una distanza ideale dal nervo, praticamente azzerando la possibilità di lesioni nervose da parte della punta dell’ago, nonché riducendo al minimo gli effetti collaterali legati all’assorbimento sistemico del farmaco; il tipo di anestetico locale e la sua concentrazione influenzano poi la durata e l’intensità del blocco. I blocchi plessici possono essere sfruttati per chirurgie a carico di arto anteriore e posteriore, quelli paravertebrali possono essere utilizzati per interventi selezionati a livello di arti, torace e addome, mentre i blocchi tronculari sono i più versatili, potendo infatti essere utilizzati ubiquitariamente dalla testa fino agli arti ed alla coda per desensibilizzare zone più o meno ampie da sottoporre a procedure chirurgiche o di emergenza. Il posizionamento di cateteri a livello paravertebrale o perineurale, come anche all’interno di ferite chirurgiche o in cavità toracica, può permettere poi una gestione ottimale del dolore chirurgico post-operatorio.
L’Anestesia locale, in tutte le sue varianti (infiltrazione, applicazione topica a livello di cute e mucose, irrigazione di ferite aperte, cavità fisiologiche, ecc.), per la sua semplicità e relativa innocuità d’impiego, risulta una delle tecniche più frequentemente utilizzate; pur potendo essere usata anche nel paziente cosciente e per lo più senza conoscenze specialistiche, trova però un limite di applicazione nel volume relativamente grande di anestetico locale necessario a desensibilizzare in maniera ottimale aree di estensione anche modesta.

Considerazioni: Le tecniche periferiche, effettuate da un medico esperto, possono essere considerate decisamente molto sicure, con scarsi effetti collaterali; l’utilizzo del Neurolocalizzatore o dell’ecografia, quando possibile, permette poi di ridurre l’insorgenza delle complicazioni praticamente a zero. Queste tecniche costituiscono quindi degli incomparabili strumenti, in grado spesso di eguagliare i risultati delle tecniche centrali ma privi dei loro effetti collaterali, da inserire con enormi vantaggi ogni qualvolta possibile nel protocollo anestesiologico del paziente.

All’Ospedale Veterinario San Concordio:

  • Le semplici tecniche di anestesia locale vengono ampiamente utilizzate, associandole sempre quando possibile alle procedure mediche, chirurgiche o d’urgenza, con estremo beneficio per i pazienti sia coscienti che in anestesia.
  • Le tecniche loco-regionali centrali (Epidurale, Spinale) vengono messe in atto solo dopo attenta selezione del paziente e con ogni precauzione e cautela; in particolare: primo, l’esecuzione è affidata ad un medico anestesista competente ed esperto non solo in ambito anestesiologico generale e specifico, ma anche nelle tecniche di emergenza e rianimazione, che avrà a sua disposizione i materiali, i farmaci e le attrezzature migliori; secondo, il medico anestesista all’atto della visita prechirurgica valuterà approfonditamente il vostro animale, così da capire non solo se la tecnica è praticabile, ma se è davvero, sotto tutti i punti di vista, la scelta migliore per lui, quella in grado di aumentarne più di ogni altra la salute ed il benessere peri-operatori (sulla bilancia, il peso degli effetti collaterali dovrà essere trascurabile rispetto all’effettivo beneficio!). Attualmente utilizziamo soprattutto la tecnica epidurale in singola somministrazione (riservando la tecnica spinale ed il posizionamento di cateteri epidurali a casi particolari selezionati), per esempio in chirurgie dei tessuti molli perineali (uretrostomia, ernia perineale, exeresi di neoformazioni perianali e rettali, vulvo-plastica, prolasso rettale, caudectomia per motivi sanitari, ecc.) e addominali (cistotomia/cistorrafia, ovarioisterectomia per piometra, castrazione, parto cesareo, mastectomia, ecc.), nonché per interventi a carico del treno posteriore (asportazione di neoformazioni, sutura di ferite, ecc.) e in chirurgie ortopediche (osteotomia livellante del piatto tibiale (TPLO), avanzamento della tuberosità tibiale (TTA), duplice osteotomia pelvica (DPO), interventi correttivi sulla rotula, osteosintesi di fratture, ecc.).
  • Le tecniche loco-regionali periferiche stanno ricevendo uno spazio meritatamente sempre più ampio nella routine anestesiologica dell’Ospedale Veterinario San Concordio: in effetti, questo è imputabile soprattutto alla nostra forma mentale, sempre volta a “scoprire”, imparare ed introdurre tecniche e presidi farmacologici innovativi, in grado di migliorare la prestazione medica, aumentarne la sicurezza e salvaguardare la salute ed il benessere del paziente (e non solo nel campo dell’anestesia e della terapia del dolore). Al momento le tecniche periferiche vengono usate con ottimi risultati nell’ambito della chirurgia oftalmica e odontostomatologica, nonché in interventi a livello di tronco ed arti; il Dr. Pii ha poi iniziato a realizzare con successo, grazie al proprio neurolocalizzatore Stimuplex© HNS 12 B.Braun, blocchi a livello di arto anteriore (blocco del plesso brachiale classico e paravertebrale, blocchi distali) e posteriore (blocco del plesso lombo-sacrale, del nervo sciatico, di quello femorale, ecc.), elevando il livello e la qualità dell’anestesia/analgesia loco-regionale offerta dalla nostra struttura. Risultati sorprendenti in termini di analgesia, recupero e comfort post-operatorio li otteniamo poi nei pazienti ospedalizzati dopo interventi toracici o demolitivi particolarmente dolorosi (es. lobectomie polmonari, amputazione di arti, asportazione di grossi tumori infiltranti, ecc.) grazie al posizionamento, in cavità toracica o a livello delle ferite chirurgiche, di cateteri per la somministrazione protratta di anestetici locali: gli effetti sulla qualità della vita e sul benessere di questi nostri pazienti (stato emotivo, assunzione di cibo ed acqua, ripresa delle grandi funzioni organiche, ecc.), in un periodo solitamente così difficile per l’animale, sono davvero straordinari e professionalmente e umanamente estremamente appaganti (“divinum est sedare dolorem!”).

“Quando verrete da noi per un intervento ed il medico anestesista visiterà il vostro animale indicandovi gli eventuali problemi riscontrati, probabilmente vi informerà anche che, tra le strategie che attuerà per ridurne al minimo l’influenza durante la chirurgia, ci saranno tecniche loco-regionali/locali: siatene entusiasti, non ne siate preoccupati e consideratele per quello che sono, ossia un ineguagliabile, insostituibile aiuto, un modo per avvicinarsi il più possibile a quel tanto sospirato 100% di sicurezza durante l’anestesia e la chirurgia”.

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