terapia del dolore

La terapia del dolore in Medicina Veterinaria negli ultimi anni ha acquistato il giusto e meritato rilievo, compiendo progressi enormi ed avvalendosi dell’utilizzo di tecniche e farmaci un tempo appannaggio quasi esclusivo della Medicina Umana.

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore e l’Organizzazione Mondiale della Sanità definiscono il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale, in atto o potenziale”: nell’uomo il dolore si configura quindi come un’esperienza molto soggettiva, misurabile e quantificabile con difficoltà, che in condizioni fisiologiche ha un ruolo protettivo per l’organismo, ma che in caso di alterazioni dei meccanismi funzionali può diventare essa stessa patologica (dolore percepito dal paziente in assenza di danno o motivo che lo giustifichi, autoprodotto e autosostenuto).

Sempre secondo la stessa associazione “l’inabilità di comunicare non nega in alcun modo la possibilità che in un individuo provi dolore e richieda un trattamento analgesico”: questa affermazione è estremamente importante in Medicina Veterinaria, perché sottolinea l’ovvia necessità di trattare il dolore anche in pazienti non in grado di comunicare verbalmente, come appunto quelli veterinari.

La “sfida” per il medico veterinario diventa allora quella di riuscire a riconoscere ed interpretare correttamente tutti quei segni e comportamenti del paziente (osservati direttamente e/o riportati dal proprietario) associabili ad uno stato di dolore, in modo da diagnosticarne la causa ed istituire il trattamento analgesico più opportuno.

Un animale sofferente esprime il suo stato a volte in maniera sottile (minime variazioni dei comportamenti abituali), altre volte in maniera eclatante (lamenti e vocalizzazioni, mancata assunzione di cibo ed acqua, assenza o alterazione di minzione e defecazione, riluttanza al movimento, immobilità, aggressività, depressione): il dolore negli animali da compagnia deve essere trattato quindi, oltre che per motivi etici, perché influisce in maniera estremamente negativa sulla qualità della vita e sullo stato di salute dell’animale, alterandone i normali processi fisiologici e metabolici, rendendolo meno resistente ad infezioni e malattie, ritardandone i processi di guarigione.

Esistono vari tipi di dolore, caratterizzati da cause e trattamenti terapeutici diversi; una classificazione piuttosto semplice prevede la distinzione in:

  • Dolore Acuto: dolore fisiologico o nocicettivo, per il quale risulta facile stabilire un rapporto causa/effetto tra percezione del dolore e danno tissutale e che risponde bene ai comuni trattamenti analgesici;
  • Dolore Cronico: dolore non nocicettivo o disnocicettivo, che ha perso completamente la funzione protettiva e non è più associato a danno tessutale: le vie del dolore sono attivate senza che alcuna lesione sia presente; si tratta di un dolore non autolimitante che non risponde in maniera soddisfacente alle comuni terapie analgesiche. In questo tipo di dolore si inquadra il dolore neuropatico, causato da danni a carico del sistema nervoso che causano autoeccitazione delle vie nocicettive: il dolore è percepito a livello dell’area innervata dal nervo danneggiato in assenza di danno tissutale o dopo guarigione della ferita; tale tipo di dolore può essere associato ad alterazioni della sensibilità (iperestesia, allodinia, anestesia, parestesia) e a volte anche motorie;
  • Dolore Persistente: dolore acuto (fisiologico, nocicettivo) associato a patologie croniche, che risponde alla somministrazione di antinfiammatori e analgesici (in alcuni casi, tuttavia, il dolore persistente può diventare cronico e non rispondere più ai farmaci somministrati).

Trattamento del dolore: l’Algologia è una branca della Medicina che si occupa dello studio del dolore in tutte le sue forme ed in tutti i suoi aspetti: scientifico, clinico, diagnostico e terapeutico. Solo una conoscenza algologica approfondita permette di pianificare un efficace protocollo analgesico, il cui obiettivo finale sarà sempre il controllo completo dell’algia fino alla sua definitiva estinzione, se possibile.
Nell’ambito delle opzioni terapeutiche a disposizione si riconoscono 3 tipi di strategie: la somministrazione di farmaci per via sistemica, le anestesie locoregionali e le terapie collaterali.
Farmaci somministrabili per via sistemica:

  • Oppioidi (morfina, metadone, butorfanolo, petidina, buprenorfina, fentanil, remifentanil, sufentanil, alfentanil, tramadolo): molecole di sintesi che agiscono legandosi ai recettori specifici per gli oppioidi endogeni (endorfine, encefaline), prodotti naturalmente dall’organismo allo scopo di modulare della percezione del dolore: questa non viene eliminata ma è resa, entro certi limiti, tollerabile (“il dolore si sente ma non duole”);
  • FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei: carprofen, meloxicam, Ketoprofene, acido tolfenamico, deracoxib, firocoxib, fenilbutazone, tepoxalin, flunixin meglumine, robenacoxib, mavacoxib): molecole in grado di ridurre in maniera efficace numerosi processi infiammatori dell’organismo, non prive però di effetti collaterali, da tener ben presenti soprattutto in caso di terapie prolungate;
  • Altri farmaci (ketamina, gabapentin, tramadolo, lidocaina, alfa2-agonisti, farmaci antidepressivi): molecole di utilizzo più o meno recente nella terapia del dolore, appartenenti alle categorie farmaceutiche più diparate, aventi tutte come unico denominatore il completamento dell’azione analgesica espressa da farmaci più specifici (oppioidi e FANS) o la modulazione del dolore cronico/neuropatico.

Anestesie locoregionali: Gli anestetici locali sono farmaci che, applicati sul tessuto nervoso in concentrazione appropriata, bloccano in maniera reversibile la conduzione nervosa. Se correttamente utilizzati, essi agiscono su ogni parte ed ogni tipo di fibra nervosa in modo reversibile e prevedibile, senza lasciare danni strutturali. Le tecniche che prevedono la somministrazione di una singola dose di anestetico locale (infiltrazione locale, blocchi nevosi periferici e anestesia epidurale “single shot”, anestesia spinale) hanno un utilizzo limitato prevalentemente all’analgesia intraoperatoria e, per un periodo più o meno lungo a seconda della durata del farmaco usato, a quella postoperatoria. Invece il posizionamento opportuno di cateteri (in sede perineurale, paravertebrale, epidurale, toracica, o a livello di ampie e profonde ferite chirurgiche) permette una gestione efficace del dolore acuto per tempi anche più prolungati, grazie alla somministrazione di farmaci in dosi ripetute o infusione continua.
Terapie collaterali:

  • Controllo dell’ansia: l’ansia viene definita come una “sensazione di paura non connessa ad alcun stimolo specifico”, è una complessa combinazione di emozioni che includono paura, apprensione, preoccupazione; ogni stato d’ansia amplifica di per sé le reazioni dell’animale: anche il dolore risulterà amplificato ed il suo controllo più difficile. Alcuni analgesici maggiori (oppioidi) manifestano anche una certa attività ansiolitica, mentre per soggetti particolarmente agitati sono disponibili altre molecole, tra le quali l’acepromazina (utilizzata a basse dosi, può essere di valido aiuto nel controllo del dolore, pur non possedendo di per sé alcuna valenza analgesica; ha lo svantaggio di possedere una lunga durata d’azione e di non poter essere antagonizzata) e gli ?2-agonisti (medetomidina, dexmedetomidina: sono in grado di controllare lo stato d’ansia già a bassissime dosi, fornendo nel contempo una sorta di analgesia; somministrate in singola dose o in infusione continua, hanno il vantaggio di poterne interrompere l’effetto in qualsiasi momento). Va precisato che prima di somministrare ansiolitici, non privi di effetti collaterali, vanno valutati approfonditamente lo stato clinico e psichico del paziente, cercando, ove possibile, di gestire i problemi alla base prima dell’ansia in sé per sé; l’abuso, o anche l’uso “disinvolto”, di tali categorie di farmaci è ovviamente tassativamente da evitare.
  • Agopuntura: antichissima disciplina di origine cinese che ha trovato un forte e positivo riscontro anche nel mondo occidentale; i principi per i quali l’agopuntura esercita i suoi effetti neurofisiologici in effetti non sono ancora del tutto chiari e da questo probabilmente dipende l’imprevedibilità di tale terapia: la mano esperta di un veterinario agopunturista è indispensabile per l’ottimizzazione del risultato (si tratta di una scienza e come tale non può essere improvvisata). L’utilizzo dell’agopuntura è soprattutto postoperatorio e di supporto ad altre terapie analgesiche già in uso; il suo vantaggio è quello di permettere riduzioni anche notevoli degli analgesici tradizionali (nonchè l’attività sul dolore neuropatico), mentre un suo limite è rappresentato dai fenomeni di tolleranza. Le indicazioni sono le più varie: semplificando si può dire che tale tecnica può essere eseguita ubiquitariamente nell’organismo in quasi ogni situazione.
  • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator): si basa sull’applicazione di una debole corrente elettrica sulla superficie cutanea della regione anatomica interessata dal dolore. Praticamente priva di effetti secondari, questa tecnica permette di alleviare alcuni fra i dolori più refrattari, come quello neuropatico; nel postoperatorio il concomitante uso della TENS può permettere di ridurre le dosi di altri analgesici.

All’Ospedale Veterinario San Concordio consideriamo sempre imperativo arrivare ad una diagnosi algologica precisa, che permetta di intraprendere una terapia del dolore efficace, mirata, personalizzata, adatta alle esigenze del paziente veterinario, del suo proprietario ed alla malattia sottostante, capace ripristinare la qualità della vita anche in presenza di patologie gravi, croniche e/o curabili solo da un punto di vista sintomatico o palliativo. La struttura mette a disposizione dei medici l’intero repertorio dei farmaci, dei presidi terapeutici e delle attrezzature necessarie alla gestione del dolore con le diverse tecniche in ogni tipologia di paziente, da quello acuto a quello cronico, a quello oncologico; qualora necessario o richiesto dal proprietario sarà anche offerta la massima disponibilità a contattare e collaborare con professionisti e strutture specializzate in terapie particolari, alternative o non convenzionali”.
Il trattamento del dolore si inquadra quale parte, peraltro importantissima, di tutto quell’insieme di cure mediche ed emotive che all’Ospedale Veterinario San Concordio assicuriamo ai nostri pazienti, con l’impegno, la diligenza, la professionalità ed il cuore che ci contraddistinguono da sempre”.

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