Il trattamento del dolore

L’ultimo elemento, veramente essenziale, del percorso anestesiologico è il TRATTAMENTO DEL DOLORE.

Le varie definizioni configurano tutte il “dolore” come una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, provata quindi da un soggetto cosciente, situazione che, in ambito anestesiologico, si realizza nel postoperatorio ed eventualmente può presentarsi nel preoperatorio: gli effetti deleteri del dolore sullo stato emotivo e sulla qualità della vita del paziente, nonché, ovviamente, i risvolti sul suo stato di salute, impongono in questi momenti una gestione ottimale dell’analgesia.

Durante l’anestesia, mancando lo stato di coscienza, non è corretto parlare di dolore, ma è meglio utilizzare il termine “nocicezione”, in quanto l’attivazione del sistema della percezione dello stimolo nocivo non dà luogo ad una esperienza emotiva, ma scatena unicamente tutta una serie di risposte riflesse neurovegetative (cardiocircolatorie, respiratorie, ecc.) e motorie potenzialmente anche molto intense, se lasciate svilupparsi.

In effetti, il termine “anestesia” indica la mancata capacità di percepire le sensazioni; la sensibilità però è inibita in maniera molto aspecifica e dose-dipendente: un anestetico può quindi bloccare anche la percezione del dolore, ma solo utilizzando dosaggi elevati, potenzialmente anche pericolosi, mantenendo cioè il paziente ad un livello di anestesia profonda. E’ questo il motivo per cui non è corretto utilizzare, in caso di dolore in atto o potenziale, solo sedativi ed anestetici senza analgesici per la conduzione dell’anestesia: gli analgesici, trattando specificamente il dolore, permettono di ridurre la quantità degli anestetici da somministrare, di mantenere il soggetto a livelli di anestesia più superficiali e quindi più sicuri, di facilitare il trattamento postoperatorio del dolore.

E’ sempre imperativo gestire il dolore prima, durante e dopo qualsiasi manualità o intervento in grado di evocarlo

In quest’ottica il trattamento analgesico perioperatorio deve poter essere:

precoce : è dimostrato come il dolore sia più difficile da trattare una volta che si è prodotto, a causa delle modificazioni dei tessuti interessati, delle sostanze liberate e della sensibilizzazione centrale: ciò spiega la necessità della cd. “analgesia preventiva”, cioè realizzata prima che il dolore venga evocato e che permette di ridurre le quantità di analgesici ed anche anestetici da somministrare successivamente;

multimodale: lo sviluppo, la trasmissione e la percezione del dolore avviene attraverso varie vie diverse: il trattamento, nell’ambito della stessa procedura, con farmaci e tecniche specifiche per le differenti vie, può consentire una gestione estremamente più efficace del dolore;
modulabile: l’analgesia perioperatoria deve tener presente dell’estrema variabilità individuale presente nei pazienti veterinari, permettendo un trattamento del dolore finemente personalizzato in base alla risposta clinica di ciascun soggetto;

ripetibile: quando necessario, il livello analgesico deve poter essere mantenuto stabile, o comunque sotto stretto controllo, per tutto il tempo necessario: deve poter continuare, grazie a somministrazioni ripetute o continue, senza interruzioni dal preoperatorio al postoperatorio, nonchè eventualmente dopo la dimissione.

Per il controllo del dolore perioperatorio sono disponibili tecniche di somministrazione e presidi farmacologici diversi:

Gli OPPIOIDI (morfina, metadone, butorfanolo, petidina, buprenorfina, fentanil, remifentanil, sufentanil, alfentanil, tramadolo) sono farmaci diffusamente impiegati nella gestione dell’analgesia pre-, intra- e postoperatoria; agiscono legandosi ai recettori specifici per gli oppioidi endogeni prodotti naturalmente dall’organismo per modulare la percezione del dolore, esercitando una intensa

attività analgesica. A seconda del farmaco e della situazione, vengono utilizzati in dose singola, in somministrazioni ripetute o con varie tecniche di infusione continua (CRI, VRI, TCI).

Gli ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS: carprofen, meloxicam, ketoprofene, acido tolfenamico, deracoxib, firocoxib, fenilbutazone, tepoxalin, flunixin meglumine, robenacoxib, mavacoxib sono particolarmente efficaci nel trattamento del dolore di origine infiammatoria; alcuni trovano largo impiego in anestesia nella gestione del dolore, ma il loro utilizzo di solito viene precauzionalmente limitato al postoperatorio: durante l’anestesia, infatti, alterando i meccanismi compensatori dei reni, in particolare l’autoregolazione del flusso in risposta a riduzioni di perfusione, potrebbero causare danni o aggravare quelli provocati da un eventuale fenomeno ipotensivo.

Gli ANESTETICI LOCALI (lidocaina, mepivacaina, ropivacaina, bupivacaina) sono farmaci che, se correttamente utilizzati, agiscono sulle fibre nervose in modo reversibile e prevedibile, senza lasciare danni strutturali, interrompendo completamente, anche se temporaneamente, la conduzione degli impulsi nervosi. Le principali tecniche di somministrazione sono: l’infiltrazione locale, le anestesie locoregionali periferiche (deposizione dell’anestetico locale a livello del tronco nervoso che innerva una determinata regione, alla cieca o utilizzando il Neurolocalizzatore) e neurassiali (l’epidurale o peridurale e la spinale o intratecale); la somministrazione può essere in singola dose, oppure in dosi ripetute o in infusione continua grazie al posizionamento di particolari cateteri (perineurali, paravertebrali o epidurali): questi sono particolarmente utili, oltre che durante l’anestesia, per la gestione dell’algia postoperatoria. La lidocaina a fini analgesici può essere poi somministrata anche per via sistemica (endovenosa), soprattutto in infusione continua, mostrando positivi effetti nel controllo del dolore senza significativi effetti collaterali. In Medicina Umana grazie alle tecniche di anestesia locale molti interventi vengono condotti con il paziente cosciente, mentre in Medicina Veterinaria purtroppo è molto difficile avere a che fare con soggetti così collaborativi e comprensivi da non richiedere contemporaneamente un’anestesia generale o quantomeno una sedazione: grazie all’impiego di tali tecniche locali, però, la somministrazione di anestetici e sedativi può essere estremamente limitata, riducendo al minimo l’impatto sul paziente.

La KETAMINA, un tempo anestetico per antonomasia del veterinario, usata invece a dosaggi sub- anestetici costituisce un validissimo aiuto per evitare la sensibilizzazione centrale indotta dagli stimoli dolorifici: sebbene non possa essere usata come unico farmaco per il controllo del dolore, rappresenta un utile complemento, soprattutto in infusione continua, agli analgesici maggiori.

Gli ALFA2-AGONISTI (medetomidina, dexmedetomidina), utilizzati primariamente come sedativi, esercitano attività analgesica a livello centrale e, in particolare a livello del midollo spinale, manifestando attività sinergica con gli oppioidi.

“All’Ospedale Veterinario San Concordio consideriamo sempre imperativa la gestione il dolore prima, durante e dopo qualsiasi manualità o intervento in grado di evocarlo. La particolare attenzione all’analgesia che assicuriamo ad ogni paziente durante tutto il percorso anestesiologico/chirurgico si basa sulla disponibilità in struttura dell’intero repertorio farmacologico necessario e sull’utilizzo di tutte le principali tecniche di controllo del dolore, con particolare riguardo alle tecniche di anestesia locoregionale (infiltrazione locale, blocchi nervosi periferici con Neurolocalizzatore, epidurale, spinale, analgesia continua a mezzo di cateteri perineurali ed exradurali) ed alle infusioni endovenose continue di farmaci”.

“Il trattamento del dolore si inquadra quale parte, peraltro importantissima, di tutto quell’insieme di cure mediche ed emotive che all’Ospedale Veterinario San Concordio assicuriamo ai nostri pazienti, con l’impegno, la diligenza, la professionalità ed il cuore che ci contraddistinguono da sempre”.